高解春談公立醫院高質量發展：改革核心是“公益性”-世界聚看點

公立醫院是我國推進醫改的重點領域和關鍵環節的載體、抓手。

2023年我國衛生健康工作的一大重要任務，就是要加快推進公立醫院高質量發展，包括推進完善國家區域醫療中心運行機制、緊密型醫療聯合體運行機制、公益性為導向的公立醫院運行機制、“三醫”協同發展和治理機制。

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隨著新冠進入“乙類乙管”常態化防控，在注重基層醫療可及性等新形勢下，公立醫院要實現高質量發展，應該遵循和堅持怎樣的導向？該導向下的實踐路徑有哪些？第一財經專訪了復旦大學醫院管理研究所所長高解春。

高解春是我國公立醫院薪酬改革方案制定者之一，曾任上海申康醫院發展中心副主任、復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院院長。他還以臨床學科水平、專科聲譽為核心評估要素創設了首個“中國醫院綜合排行榜”，成為公立醫院高質量發展的重要參考指標。

對于公立醫院的高質量發展，高解春認為：“導向是關鍵，繼而才是實現路徑和科學方法。”

第一財經：怎樣理解公立醫院高質量發展的核心內涵？

高解春：公立醫院高質量發展，其改革的核心與內涵是“公益性”，絕對不能一味地糾結于“運營”。

公益性，意味著該領域的機構所獲取的資金來源于公共投資，機構不能無限制地從市場中去獲取利益。那么具體做法如何體現？第一，公立醫院應不以盈利為目的，為患者提供的醫療服務需公平可及，均衡分布，具體包括醫療服務體系完備、區域醫共體運轉順暢等，來真正幫助百姓就醫和治療，一些規模過大的單體醫院就不符合這一導向。

第二，頂尖的公立醫院，可以通過學科建設去爭取成為“國家醫學中心”或“區域醫療中心”，通過臨床創新等去不斷趕攀國際水準；而基層的公立醫院，可以通過城市醫院集團或“縣域醫共體”的建設，來形成健康服務網絡，以此來提升百姓醫療服務的可及性，這是服務體系的變革。

從上述兩者來看，學科建設是重中之重。近年來，隨著我國整體醫療服務能力不斷增強，百姓對于健康的要求和期望越來越高，臨床創新仍有很大空間。公立醫院高質量發展，需要解決的根本問題，其實還在于要極大幅度地提升臨床層面的先進技術、治療方法，以期在未來5至10年內將臨床創新能力提升至全球有一定影響力的水平。

第一財經：那提升臨床創新能力的途徑有哪些呢？

高解春：公立醫院要實現高質量發展，需要重點關注學科建設，以及基于學科建設的重大臨床創新。有數據顯示，在一些發達國家的醫療機構，每日入院的患者中，每100位患者就有約五至六成的患者進行臨床實驗的簽約，我國目前這一數字約為1%。由此可見，如果沒有相當一部分臨床試驗工作的不斷開展，臨床創新的“源泉”或將失去活力。

此外，臨床科研成果轉化的最終價值應以什么作為標志？我認為一定不是以專利轉讓的金額作為標志。

事實上，全球范圍內任何的診斷和治療方法不受專利保護，比如，來自我國科學家的重大臨床創新“全反式維甲酸治療白血病”“斷指再植手功能外科”的價值和意義重大，但實際上都不能申請專利。

這也告訴我們，如果一味地強調專利轉讓的金額，會導致臨床研究大量地從臨床科研走向藥物和醫療器械（這部分可以進行專利申請），而百姓更需要的診斷與治療領域的創新方法則會存在缺失。那么，評判臨床科研成果轉化的標志是什么？一定是該成果是否能夠引領全球，也就是能否納入或改寫國際指南。

第一財經：近年來，業界有觀點認為，公立醫院取消藥品加成、實施“兩票制”，以及實施藥品及醫療高值耗材集中帶量采購后，收入面臨巨大壓力，你如何看待？

高解春：從公立醫院遵循“公益性”的屬性及導向出發，其生存就必然不應成為關注的核心。任何一家公立醫院，做好了價格政策和規范醫療這兩方面的工作，生存就一定不會存在問題。

以集采為例，實際上，在藥品及醫療高值耗材的價格大幅度下降后，公立醫院亟需科學合理的補償機制，比如，可以從勞務價格上對醫生進行一定補償，將負面擔憂轉化為正向激勵，這遠優于過去醫生從市場端獲取“補償”。

因此，從長遠來看，一家公立醫院要健康、長期地生存下去，首要問題是應該將醫療服務能力和水平提升上去，盡可能地滿足患者需求；公立醫院的公益性提高了，自然不會出現生存問題。而相關價格政策則需要按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”原則，由頂層設計來統一規定。

第一財經：從公立醫院自身運行角度看，科學精準的管理模式，有哪些關鍵點？

高解春：比如，在二三級公立醫院的藥占比、耗占比上，可以從分子結構式去理解，這些比例都是由分子、分母來共同決定的。比例的下降，并不是一味地需要由分子下降來實現，分母的上升也可以實現比例的下降。

所謂的科學管理，就在于當將藥品及醫療耗材的費用控制到一定程度時，藥占比、耗占比不會無限制下降，那就需要將分母做大，也就是在收費中體現醫護和醫技人員勞務能力的支出加大。同時，這部分增加的勞務價格也不能轉嫁給患者而是需要在醫保支付中體現。

如今，我國醫療機構的藥占比、耗占比與一些發達國家日漸趨同，但勞務價格仍然有一定差距。之前，有省立醫院收入及運營遇到問題，可能還是在于醫院在著重強調控制藥品和醫療耗材價格的同時，醫護和醫技人員勞務價格的上漲略有滯后。這一運營層面的問題需要逐步、統一地去解決。

但同時，公立醫院在循序漸進地進行調整的同時，也需要避免為了增加收入而簡單地去增加醫療檢查部分。如果勞務價格仍在提升過程中但暫未能在數字上體現，增加醫療檢查所導致的“過度檢查”也可能會帶來另一個“以查養醫”的問題，這是需要一些公立醫院格外注意的。

再比如，在基層社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院，其費用的支出模式又會與二三級公立醫院有所不同，或應該以“按人頭打包付費”的模式來進行。同時還可以預期的模式是，由家庭醫生來提供基層醫療服務，該服務所產生的費用同時按照一定比例、類別納入醫保范疇；這樣一來，在“按人頭打包付費”的模式下，通過對基層家庭醫生實行一定的補償，讓醫生更有責任意識來保障基層百姓的健康，讓百姓最終不生病、少生病。

第一財經：在公立醫院的高質量發展的大背景下，“三醫”協同發展要注意哪些方面？

高解春：醫療、醫保、醫藥需要協同，也需要相互監督以相互約束。實際上，在省市一級，由于醫療、醫保、醫藥大多由同一位副市長分管，因此三個行政部門完全可以實現溝通與協同治理。

具體分工上，對于醫保，其支付價格所引導的方向是關鍵，或不能僅僅滿足于資金平衡，而是要考慮如何將醫療費用在高效率支出的同時做出更大貢獻；對于醫療，公立醫院也需要考慮并不能將帶來越來越多的創收作為目標，而是應該引導醫院來實現更長遠、有序地發展；對于藥監，則要謹防在集采后出現“劣幣驅逐良幣”的情況，需要由最低價中標逐漸向性價比科學核定的方式進行轉換。

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