涉及3億多參保人 醫保改革重點在哪里？

日前，國務院辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》，通過將門診費用納入職工醫保統籌基金支付范圍，改革職工醫保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制。

這是一次涉及3億多參保人切身利益的改革。個人賬戶的“錢”少了嗎?個人賬戶的“錢”能給誰花?為什么自己的“錢”要給別人花?國務院新聞辦22日召開的新聞發布會上，相關部門負責人做出回應。

個人賬戶的“錢”少了嗎？

根據意見，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫療保險費計入，計入標準原則上控制在本人參保繳費基數的2%，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。

“通過調整個人賬戶計入方式，單位繳費部分不再劃入個人賬戶。”國家醫保局副局長陳金甫說，基本上個人賬戶新計入都會減少，但個人賬戶新計入的減少并不意味著整體保障功能降低。

陳金甫表示，個人賬戶減少并不意味著個人保障會損失，而是放到共濟保障的“大池子”里，形成新的保障機制。新的保障機制保障效能將顯著放大，用大數法則化解社會群體的風險。

也有人提出，能不能讓政府增加門診保障的繳費投入?

“不能為了增加福利而竭澤而漁。”陳金甫說，保險部門可以提出給單位多繳費、讓個人多繳費，但每增加一筆繳費，相應就會減少從業人員的一筆收入，也會增加單位負擔，不利于社會經濟的發展。

個人賬戶的“錢”能給誰花？

意見明確，個人賬戶可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用。

“家庭共濟是對于個人賬戶而言。”國家醫療保障局待遇保障司負責人樊衛東說，這次改革后，職工個人賬戶使用范圍將拓展，主要動用的是個人賬戶的“小池子”，可以說是“小共濟”。

陳金甫說，個人賬戶的存量基金使用范圍拓寬，并不等于個人可以隨意使用或者無限擴大范圍。他表示，個人賬戶不得用于公共衛生費用、體育健身或養生保健消費等不屬于基本醫療保險保障范圍的支出。

為什么自己的“錢”要給別人花？

“門診共濟保障將幫助參保人實現風險代際轉移。”陳金甫說，參保人年輕時沒病，到老年時容易生病，但是僅僅依靠個人積累是有限的，社會積累可以更大范圍解決公眾治療需求。

“門診共濟保障也可以進一步釋放醫保基金效能。”陳金甫說，2020年按照統籌基金和個人賬戶的相關統計，個人賬戶累計結余1萬億元，改革以前，這筆錢是別人無法使用。新的保障機制總體上是基金平衡轉移，用于實實在在的醫療服務購買，有利于人群基金的共濟，也有利于制度的可持續發展。

這也將對優化基層醫療資源配置、提升基層服務能力和群眾普通門診保障產生集合效應。

對基層醫療機構來說，共濟保障機制直接支付的不僅是就診費用，也是對基層醫療服務的投入，實現基層醫療服務的充分共濟和資金保障。這將對參保人產生直接的制度紅利。參保人的一些疾病可以在基層醫療機構診治，從而降低就醫成本。

統籌基金的錢將用在哪里？

意見提出，普通門診統籌覆蓋職工醫保全體參保人員，政策范圍內支付比例從50%起步，隨著醫保基金承受能力增強逐步提高保障水平，待遇支付可適當向退休人員傾斜。

“初步估算，這一項制度可以為退休人員減輕門診費用負擔近1000億元。”樊衛東說。

陳金甫介紹，建立普通門診統籌，逐步將門診里多發病、常見病納入醫保統籌基金報銷;加強慢性病、特殊疾病的門診保障，將費用高、治療周期長的疾病門診費用也逐步納入醫保統籌基金支付范圍。同時，除了在定點醫療機構就診，參保人可以持醫院外配處方在定點零售藥店結算和購藥，符合規定的納入統籌基金的支付范圍，相應的定點零售藥店也將納入。

陳金甫表示，各地要結合本地實際，細化政策規定，通過3年左右過渡期實現改革目標。

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