城鎮(zhèn)居民死因超4成為心腦血管疾病，防治急需“基層方案”

心腦血管疾病對于我國居民健康的威脅正在進一步加劇。

近期，健康中國行動推進委員會辦公室印發(fā)《健康中國行動2023年工作要點》，其中在重點工作中提到，要加快推動科技創(chuàng)新2030——“癌癥、心腦血管、呼吸和代謝性疾病防治研究”重大項目的實施。

(資料圖片)

國家衛(wèi)健委年鑒數(shù)據(jù)顯示，2021年，在我國城鎮(zhèn)居民的死亡原因分類中，心臟病、腦血管病死亡人數(shù)占比分別為25.64%、21.71%，其總和遠超惡性腫瘤（24.61%）。同時，與2019年相比，2021年心臟病、腦血管病死亡人數(shù)增幅為19.8%、16.4%。

業(yè)內(nèi)人士認為，由于具有高發(fā)病率、致死率等屬性，心腦血管疾病所導致的疾病負擔巨大，或?qū)⒊蔀橹卮蠊残l(wèi)生問題，加強其全周期管理迫在眉睫。

基層防治能力提升是關(guān)鍵

“從科學層面來講，心腦血管疾病發(fā)病率仍然處在上升趨勢。” 國家心血管疾病中心中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院張澍教授在接受第一財經(jīng)采訪時表示，這與一段時期內(nèi)我國疾病譜變化相關(guān)，心腦血管疾病的整體防治水平仍然存在地區(qū)、城鄉(xiāng)間的差異，基層防治能力的提升尤為重要。

張澍舉例說：“比如一位心肌梗死的患者，如果他身處大城市，就能在最短的時間內(nèi)進行相關(guān)血流重建手術(shù)，術(shù)后再通過合理用藥來控制并發(fā)癥等，這屬于全周期、全流程的管理。但現(xiàn)階段，一些欠發(fā)達的農(nóng)村地區(qū)普遍缺乏上述方法，其救治能力直接影響了患者的生存與康復(fù)。”

國家衛(wèi)健委腦卒中防治工程專家委員會秘書長、海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院（下稱“長海醫(yī)院”）臨床神經(jīng)醫(yī)學中心主任劉建民也告訴記者，近年來，盡管“綠色通道”在各地醫(yī)療機構(gòu)陸續(xù)建立，神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、放射科等協(xié)同不斷加強，但腦血管病防治（尤其是卒中防治）在基層面臨的形勢依然非常嚴峻，“究其原因，在于預(yù)防、急救、康復(fù)，整個鏈條連接得還不夠好”。

劉建民提到的“綠色通道”，是他與團隊在2013年于長海醫(yī)院創(chuàng)設(shè)的卒中急診救治模式。該模式下，患者從入院到靜脈溶栓給藥的時間最快縮短至9分鐘，遠超國際公認的60分鐘標準。

好模式的復(fù)制也需因地制宜。

福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院（下稱“漳州市醫(yī)院”）神內(nèi)腦血管病介入科主任陳文伙曾在劉建民團隊進行技術(shù)學習與培訓，他告訴記者，由于當?shù)貤l件不同，長海模式不能全數(shù)照搬，但略作調(diào)整就能實施。

“比如，與長海醫(yī)院單獨配備一名卒中護士（該護士協(xié)助患者完成到院、評估、CT檢查、導管室等診療全過程）所不同的是，我們的胸痛中心、卒中中心共用一名護士。”陳文伙說，2019年腦血管病介入科成立后，更是將“串聯(lián)式”管理變?yōu)?ldquo;并聯(lián)式”管理，即在多個學科協(xié)作下，負責一位腦血管病患者從評估、診療到術(shù)后監(jiān)測等全流程管理。

陳文伙告訴記者，科室建立至今4年來，手術(shù)量從原先的300余臺/年增加至超過600臺/年，翻了一番；卒中患者評估量也從原先的1000余例/年增加至3000余例/年；DNT（溶栓給藥）時間中位數(shù)也從原先的約60分鐘降低到約25～30分鐘時間；預(yù)后率上，以MRS評分為參考標準，良好率從原先的約30%提升到了約60%。“這些都極大地使患者進一步減少殘疾，產(chǎn)生更大獲益。”

事實上，由于既有“平診”又涉“急癥”，基層在心腦血管疾病救治能力同質(zhì)化上也存在巨大挑戰(zhàn)。

張澍稱，一方面是基礎(chǔ)學習，提升知曉度和疾病的認知，包括胸痛、暈厥、嚴重心律失常等疾病本身的認識，如何通過120救護車等急救系統(tǒng)的及時使用。另一方面，在此基礎(chǔ)上，基層醫(yī)生需要識別這些高危人群，或者說能夠早期對這些高危人群進行發(fā)現(xiàn)、干預(yù)。

張澍舉例說，我國目前現(xiàn)有約2000家醫(yī)院可以施行心臟起搏手術(shù)，而我國有1萬余家縣醫(yī)院，“事實上縣醫(yī)院都應(yīng)該掌握這樣的技術(shù)”。

基層人才隊伍怎么建

為了使心腦血管疾病防治進一步在基層落地，人才隊伍建設(shè)是需要啃下的硬骨頭。

為此，張澍稱，對于縣醫(yī)院醫(yī)生來說，急診的心臟支架放置、心臟起搏、導管消融等手術(shù)技能是經(jīng)過培訓后他們完全可以開展的；而對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生來說，更需要去做的是將關(guān)口前移，做好疾病預(yù)防與宣教，并具備第一時間對患者進行識別的能力，方便后續(xù)轉(zhuǎn)診。

張澍還表示，縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在基層醫(yī)生的技術(shù)、能力培訓上應(yīng)有一些硬性規(guī)定，也需要配套一些扶持政策。“此外，基層醫(yī)生如果離開原單位去到另一個單位學習，那么學習期間的績效、經(jīng)濟收入也需要得到一定保障。”

在陳文伙看來，在腦血管病防治層面，作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生，他一定需要會評估、會甄別，不漏掉任何一個心梗、腦?；颊撸欢h醫(yī)院醫(yī)生則必須要掌握溶栓、取栓等關(guān)鍵性技術(shù)，因為時間越短，腦血管病的救治效果一定越好。”

基于上述實踐，武漢大學公共衛(wèi)生學院院長繆小平表示，一直以來，基層人才隊伍組織都是公共衛(wèi)生體系建設(shè)中的難點，需要從多個方面進行規(guī)劃。他告訴記者，第一，要重視后備人才隊伍培養(yǎng)。醫(yī)學院校應(yīng)該優(yōu)化教學模式，重視理論與實踐的結(jié)合，通過對在校醫(yī)學生的聯(lián)合培養(yǎng)和實習實踐等方式，培育心腦血管專業(yè)的后備人才力量。

第二，是推動繼續(xù)教育和職業(yè)發(fā)展。這可以為心腦血管領(lǐng)域的醫(yī)護人員提供持續(xù)的繼續(xù)教育和職業(yè)發(fā)展機會，以此提升心腦血管領(lǐng)域?qū)I(yè)技能，使他們在心腦血管方面的相關(guān)知識和技能時時更新。

第三，是發(fā)展遠程醫(yī)療和互聯(lián)網(wǎng)診療。遠程醫(yī)療技術(shù)可以為心腦血管領(lǐng)域的醫(yī)務(wù)人員提供遠程溝通和協(xié)作診治的機會，互聯(lián)網(wǎng)診療則可以為醫(yī)務(wù)人員在線診療、指導宣傳心腦血管的防治、宣教提供平臺，這些都會進一步擴大心腦血管防治的人才隊伍。

“雙向轉(zhuǎn)診”有何良方

談及對于心腦血管救治非常關(guān)鍵的“雙向轉(zhuǎn)診”，張澍則表示，類似縣域醫(yī)聯(lián)體的模式可以發(fā)揮較大作用，“以我們目前正在實施的心源性卒中防治基地（心源性引起的腦梗）來說，中山大學孫逸仙醫(yī)院、西安交大第一附屬醫(yī)院、四川大學華西醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、浙江大學第一醫(yī)院等都與下級單位形成了醫(yī)聯(lián)體，更好促進轉(zhuǎn)診”。

陳文伙進一步告訴記者，下階段，漳州市衛(wèi)健委也會從頂層出發(fā)，建設(shè)全市聯(lián)網(wǎng)的卒中影像中心。“在面對一些如大血管閉塞等方面的疾病，基層醫(yī)生對于影像讀片的能力有限。一旦卒中影像中心建成后，在AI技術(shù)輔助下，基層讀片、識別能力提升，患者該轉(zhuǎn)診的轉(zhuǎn)診，不需要轉(zhuǎn)診的就留在當?shù)?，實現(xiàn)分級診療。同時，患者的檢查結(jié)果也不需要重復(fù)做，而是能在縣域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)互認。”

除此之外，張澍還稱，對于現(xiàn)階段仍不具備救治能力的基層醫(yī)療機構(gòu)，則可以將遠程醫(yī)療作為一項抓手。

“比如，一些企業(yè)以經(jīng)費和技術(shù)投入的方式，去到稍微偏遠一些的西北地區(qū)（農(nóng)村心血管疾病的死亡率遠高于城鎮(zhèn)），把縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的遠程協(xié)作網(wǎng)絡(luò)建立起來。”張澍說，患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)做完心電圖以后，基層醫(yī)生如果讀片能力不夠，就可以利用網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)娇h醫(yī)院，縣醫(yī)院醫(yī)生診斷后如果是心肌梗塞，就需趕緊進行轉(zhuǎn)診。

基于此，繆小平為記者分析，對于“雙向轉(zhuǎn)診”還需要做到綜合施策。首先，是規(guī)范轉(zhuǎn)診制度與流程。明確和規(guī)范心腦血管疾病的轉(zhuǎn)診途徑、方案、流程、責任分工等內(nèi)容，確保及時將患者轉(zhuǎn)診至相關(guān)機構(gòu)和相應(yīng)專家。

同時，通過在基層醫(yī)院和上級醫(yī)院之間定期舉行交流會議，監(jiān)控和評估轉(zhuǎn)診流程的有效性，并確定需要改進的領(lǐng)域，確保不同機構(gòu)之間轉(zhuǎn)診流程的反饋與更新。

其次，是建立配套激勵機制與評價體系。基于轉(zhuǎn)診制度，建立科學的轉(zhuǎn)診激勵機制和評價體系，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員科學、積極地參與轉(zhuǎn)診工作，促進轉(zhuǎn)診制度在各個醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的推行實施。通過建立權(quán)責清晰、獎懲分明的轉(zhuǎn)診制度與激勵機制，在縱向和橫向上實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診制度的整合推進。

再次，則是建立和完善信息共享平臺。這需要完善各醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部，基層和上級醫(yī)療機構(gòu)之間的心腦血管疾病信息平臺。

腦心“同治”是趨勢

減輕心腦血管疾病負擔，其背后更深層次的意義還在于心腦“同治”。

張澍對記者解釋，通過觀察和研究發(fā)現(xiàn)，首先，一位心血管病患者很容易罹患腦血管病，反之亦然；其次，心律失常如房顫會導致腦梗，患者在發(fā)生腦梗后一定要兼治房顫，否則其腦梗的復(fù)發(fā)率會更高；再次，抗凝藥物可以同時用在心血管疾病和腦血管疾病上，達到“同治”。

“比如，為了控制好患者血壓，我們希望他的血壓一直是比較低的水平，但如果患者發(fā)生了腦血管病變，需要注意其血壓不能太低，如果太低，或可能引起腦部血液供應(yīng)障礙，從而發(fā)生腦缺血、缺氧。再比如，在患者發(fā)生心血管疾病時，我們一定要很好地去使用抗凝藥物，但如果患者也有一定腦出血的可能性，那么抗凝藥物的劑量就要重新作考慮。”張澍說。

腦心協(xié)作與同治，有哪些實踐路徑？

繆小平告訴記者，從“關(guān)口前移”角度來看，由于心腦血管疾病具有相似的風險因素，在心腦血管疾病尚未發(fā)生時，應(yīng)采取第一級預(yù)防策略，如定期對成年人進行心腦血管疾病風險評估、降低全人群肥胖率等。其次，通過早篩查、定期體檢等實施二級預(yù)防策略，實現(xiàn)兩類疾病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。最后，針對已明確診斷的心腦血管疾病患者，及時采取“心腦同治”模式，以預(yù)防心腦血管疾病的進一步惡化，預(yù)防急性事件的發(fā)生和復(fù)發(fā)，預(yù)防合并癥和殘疾的發(fā)生。

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