古老的結核病，為何難終結？

世界衛生組織 (WHO)近期發布的《2022年全球結核病報告》顯示，結核病已成為僅次于新型冠狀病毒（COVID-19）的第二大致死性傳染病，位列全球死因第13位。

上述報告顯示，獲得結核病診斷和治療的患者數在減少，因結核病死亡患者數和感染傳播在增加，新冠肺炎期間，全球結核病的防控進展已經放緩、停滯甚至逆轉。

(資料圖片)

但作為30個結核病高負擔國家之一，中國2021年估算的結核病新發患者數為78.0萬，較2020年的84.2萬減少了6.2萬，下降了7.4%；在全球排名中也下降一位，低于印度尼西亞（96.9萬）和印度（295萬）。

世界衛生組織駐華代表處結核病技術官員陳仲丹在接受第一財經采訪時稱，一方面，雖然結核病診斷人數和治療人數在減少，但各國積極采取對策以確保患者的治療不因疫情中斷，包括將服務下沉社區、利用數字技術加強與病患溝通和隨訪等；另一方面，近年來，新藥研發創新的進展仍較快，不斷有新的診斷方法和技術面世并投入使用，結核病的治療成功率有所提高。截止到2022年9月，有16種疫苗在進行臨床試驗，還有至少22項臨床實驗正在評估治療結核感染的藥物方案。

但他同時提出警示，2020年和2021年全球結核病的死亡數兩年內連續增加，死亡數已經回到了2017年的水平。而中國估算結核病發病數仍占全球7.4%，結核防治形勢依舊嚴峻。“根據2014年第67屆世界衛生大會確定的‘2035年全球終止結核病的目標’，到2020年減少35%的死亡患者，但目前只完成了目標的1/6。”

距離消除結核病有多遠

結核病是由結核分枝桿菌引起的慢性傳染病，以肺結核最常見，其為主要通過飛沫傳播的呼吸道傳染病。

這種曾被視為絕癥的疾病早非無法治愈。自十九世紀末結核桿菌被發現后，經過一百多年的科研探索和藥物研發，目前，絕大多數結核病患者都可以治愈，且康復后，也不會再傳染別人。

然而，作為一種慢性傳染疾病，結核病的發現、診斷、治療和防治工作很容易被忽略。與此同時，高昂的診療服務成本也讓一些結核病患者及其家庭難以獲得持續性的診療服務，進而造成個體病情延誤乃至病毒傳播。

根據世衛組織制定的全球終止結核病目標，在各個國家2015年結核病死亡人數和結核病發病率基礎上，到2030年發病率降80%，死亡人數降90%；2035年死亡人數降95%，發病率降90%。

“按照現有的傳統模式開展工作，中國要實現終結結核流行的目標可能要到2087年。”中國疾病預防控制中心結控中心主任趙雁林近日在北京大學全球健康與傳播系列研討會上稱。

在趙雁林看來，中國要想實現結核病發病率和結核病死亡人數的快速下降，并最終完成終結結核病流行的目標，需要對于肺外結核，阻斷畜與人和禽與人之間的傳播，主動發現并對高危人群給予預防性治療，引入新的工具比如新的藥物、新的疫苗、新的診斷方法，提高服務質量和服務可及性，單一使用上述任何一項干預措施都不能如期實現終結結核流行目標。

趙雁林強調，早發現、早診療，以及加強對重點人群的保護就顯得尤為重要。

有研究顯示：通常情況下，人暴露在有結核菌的環境下，約有30%的人會被感染，被感染的人約有40%會成為活動性結核，有60%的人會變為潛伏感染狀態，如果這個人有HIV感染、免疫缺陷或者長期使用免疫抑制劑，每年發病概率約增加10%。

要想早發現結核病，應通過主動篩查，將對重點人群、重點場所、重點時段防控關口前移，落實結核病患者密切接觸者的篩查，發現亞臨床結核病患者和新近感染者，減少發病風險和潛在患者發病后的傳播。

根據2019年國家衛健委等八個部門共同印發的《遏制結核病行動計劃（2019—2022年）》，加強重點人群的主動篩查。各地要進一步深入分析疫情特征，找準重點人群，有針對性地開展精準預防，降低發病風險。擴大對病原學陽性患者的密切接觸者、65歲以上老年人、糖尿病患者、艾滋病病毒感染者/艾滋病患者等重點人群的主動篩查覆蓋面。

突如其來的新冠疫情，對全球結核病的“早發現”“早診療”帶來挑戰。陳仲丹稱，首先，一些結核病常規檢測、治療和診斷服務的可及性、可獲得性受到影響，在發展中國家和欠發達地區，相關人員、經費和設備持續投入力度也有所減緩；另一方面，新冠疫情和防控政策加大社交距離，減少人員流動，病人尋求和獲取診療服務的障礙變大了。

“從全球對結核病基本服務（診斷、治療、預防）的經費支出來看，目標是每年達到130億，但在投入最多的年份（2019年）也僅60個億，這兩年經費出現了下降，距離目標的差距越來越大，2021年只有54億。此外，全球相關研究經費還不到目標的一半，目標是20億/年，但實際情況是9億/年。”陳仲丹稱。

但在2019年之前取得的進展已經放緩的背景下，陳仲丹稱，全球對于結核病防治也出現了不少積極的變化，包括結核病治療的結果方面沒有出現惡化，治療成功率、完成率還是保持原來的水平或者有所改善等。

全球新診斷結核病患者的治療成功率仍保持在85%以上的水平。其中，包括中國在內的5個結核病高負擔國家，新診斷患者人數趨勢有下降但沒有偏離原來的下降趨勢。

減輕家庭結核病救治“災難性支出”的中國路徑

終結全球結核病流行，不僅僅要實現零結核死亡率和零結核發病率，另一個關鍵指標是家庭因結核病引發災難性支出降為0，即零結核疾病經濟負擔。

根據世衛組織在全球20余個國家開展的結核病患者疾病負擔調查，截至目前，大約一半的患者及其家庭面臨災難性支出；在耐藥結核病患者中，高達82%的患者及家庭面臨災難性支出，這與終止結核病戰略的目標相差甚遠。

為減輕患病家庭的經濟壓力，確保患者可以完成規范治療，蓋茨基金會在中國開展了逾十年結核病籌資和支付方式相關項目試點工作。蓋茨基金會全球衛生體系及政策高級項目官汪宏稱，從籌資方式來看，由于結核病是一種傳染病，具有經濟學上的外在性和準公共產品的屬性，政府財政投入和兜底保障非常重要。

“建議政府采取多元化的籌資方式對結核病患者的診療服務進行補償和兜底，盡量減少結核病病人的負擔，不要發生災難性支出，不要發生因病致貧的現象。”汪宏稱。

在支付方式上，汪宏稱，為緩解醫保基金的管理及使用壓力，近年來，中國醫療保障部門以支付方式為突破口，推動醫保支付方式從“按項目付費”到“按病種付費”轉變。

汪宏認為，按病種支付方式與按項目付費相比，有明顯的優點，比如服務購買方和服務提供方共擔財務風險，使得服務提供方更加重視服務成本問題；病種付費通常是按照診療規范測算，也有利于服務治療的提高；病種付費也會減少服務的種類，減少付費的管理成本。

但服務購買部門也需要注意由于按病種付費所帶來的潛在風險。汪宏舉例稱，比如醫療服務提供方對病人的選擇、過度成本控制對服務質量的潛在影響，以及分解住院等。另外，由于現有按病種支付方式，主要是以一次住院服務來結算，因此這種支付方式也無法確保慢病患者全療程的治療效果。

“捆綁支付可以彌補按病種支付方式的一些缺陷。”汪宏對第一財經等記者透露，蓋茨基金會與中國相關政府部門和研究機構合作，正在開展一項支持 “以人為本”的整合型衛生服務模式的捆綁支付方式試點，以探索進一步提高結核病全療程治療效果、減輕結核病帶來的經濟負擔。

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