DRG/DIP設(shè)定醫(yī)保支付“天花板”，醫(yī)院和患者迎來哪些改變

近日，國家醫(yī)保局啟動《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，要求以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機制為目標，從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務(wù)。

何為DRG/DIP支付方式？《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中提出的“管用高效”的醫(yī)保支付機制如何建立？DRG/DIP支付方式向全國推開之后，對醫(yī)院、醫(yī)保患者以及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)會產(chǎn)生什么影響？

第一財經(jīng)就這些熱點問題采訪了中國政法大學(xué)政治與公共管理學(xué)院副教授廖藏宜。在DRG/DIP付費國家試點和地方先行先試的這幾年間，廖藏宜被全國10多個地級市醫(yī)保局聘為醫(yī)保支付方式改革咨詢專家，調(diào)研了全國100多個城市的DRG/DIP付費改革情況，參與了多個省和十幾個城市的DRG付費制度設(shè)計工作。在他看來，DRG/DIP雖然通過病例組合工具設(shè)定了每一個病組（種）的支付“天花板”，但它的核心并不是控費和節(jié)約醫(yī)保基金，而是采用打包定價方式實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的精準定價、合理補償醫(yī)療服務(wù)成本、倒逼醫(yī)療機構(gòu)提質(zhì)增效和合理診療，并最終減輕老百姓的看病負擔。

DRG/DIP使醫(yī)保支付有了“天花板”

第一財經(jīng)：國家醫(yī)保局已經(jīng)劃定了DRG/DIP支付方式改革的時間表，到2025年底，DRG/DIP支付方式將覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，基本實現(xiàn)病種、醫(yī)保基金全覆蓋。您認為這種新型的支付方式與傳統(tǒng)的按項目服務(wù)相比，優(yōu)勢有哪些？它的核心是什么？

廖藏宜：DRG付費始于上世紀80年代的美國，目前有40多個國家將其應(yīng)用于醫(yī)保定價或基金預(yù)算。國家醫(yī)保局成立后，加快了住院支付方式改革進程，2019~2021年啟動了101個城市的DRG/DIP付費國家試點，通過國家試點積累了可向全國推廣的有效做法。

中央文件提出要建立管用高效的醫(yī)保支付機制，DRG/DIP付費比過去的按照項目服務(wù)付費更科學(xué)，更加管用高效。

DRG/DIP支付方式的核心并不是為了節(jié)約資金，而是要實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的精準定價，它采用病組（種）成本打包方式對醫(yī)療服務(wù)進行合理補償，與按項目付費相比，這種定價方法更加精準科學(xué)。

以前按項目付費時，醫(yī)保根據(jù)每一個項目乘以單價后加總的額度，按照報銷比例給醫(yī)院補償醫(yī)療服務(wù)成本，醫(yī)院就有多提供醫(yī)療項目來增加收入的沖動。DRG/DIP改變了這種定價方式，通過打包定價確定了疾病診療的總成本，這個總成本包括了患者自付、自費和醫(yī)保報銷三塊內(nèi)容，如果醫(yī)院的實際費用超出這個總成本額度，超過部分就要自己消化。這就相當于設(shè)定了一個支付的天花板，對醫(yī)療機構(gòu)來說，原來靠量增收和擴張床位規(guī)模的時代結(jié)束了，DRG/DIP將倒逼醫(yī)院進行提質(zhì)控費增效。

DRG/DIP的第二個作用是能夠發(fā)揮醫(yī)保支付的經(jīng)濟指揮棒作用，通過這種打包支付去引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)提升技術(shù)能力和服務(wù)水平，轉(zhuǎn)變醫(yī)院的發(fā)展理念，促使醫(yī)院從規(guī)模式發(fā)展轉(zhuǎn)向內(nèi)涵式的精細化發(fā)展。

第三個作用是結(jié)合區(qū)域總額預(yù)算管理，醫(yī)保不再給單個醫(yī)療機構(gòu)分配總額指標，DRG/DIP將鼓勵醫(yī)療機構(gòu)“優(yōu)勞優(yōu)得”，憑技術(shù)和服務(wù)搶工分、搶預(yù)算，進行合理競爭，從而會優(yōu)化地區(qū)的醫(yī)療資源配置。

DRG/DIP為醫(yī)療創(chuàng)新留出空間

第一財經(jīng)：《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》中提出，病種覆蓋要達到90%，醫(yī)保基金覆蓋原則上達到70%，您認為這一原則是依據(jù)什么條件確定的？

廖藏宜：“十四五”全民醫(yī)保規(guī)劃提出的15個指標中的第8個就是要求到2025年按DRG/DIP付費的住院費用占全部住院費用的70%，三年行動計劃是對醫(yī)保“十四五”規(guī)劃的具體工作部署。

三年行動計劃提出了統(tǒng)籌地區(qū)和醫(yī)療機構(gòu)的全覆蓋，但對病種覆蓋提出的要求是原則上達到90%，基金覆蓋率是70%，因為實踐中病種是不可能實現(xiàn)100%全覆蓋的，有些比如住院天數(shù)小于2天和大于60天不符合DRG/DIP適用范圍的病例，以及那些按人頭付費、按床日付費項目，還有中醫(yī)、日間手術(shù)、復(fù)雜疾病等按單病種結(jié)算項目。

同時，醫(yī)保還必須保留一定的按項目付費空間。對那些由于醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)創(chuàng)新、危急重癥救治而導(dǎo)致費用大幅超出DRG/DIP基準價格的病例，醫(yī)保應(yīng)該留用按項目付費空間，以鼓勵臨床創(chuàng)新和診治危急重病。

比如浙江省允許醫(yī)療機構(gòu)采用申請制，對達芬奇機器人手術(shù)治療、TAVI、飛秒、TOMO等創(chuàng)新技術(shù)進行除外按項目付費，以鼓勵技術(shù)創(chuàng)新；佛山在年末清算時，對每家醫(yī)療機構(gòu)的病例費用進行排名，排名前5‰的極高費用病例，結(jié)合CMI值（技術(shù)難度水平），進行豁免按項目付費，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)接診疑難重危癥。

同時，三年行動計劃對DRG/DIP如何更好地在地方落地提出了要求，醫(yī)保要重視工作機制建設(shè)，包括支付政策機制、權(quán)重調(diào)整機制、績效管理機制、大數(shù)據(jù)監(jiān)測機制、特病單議機制、協(xié)商溝通機制等，目的在于保證分組的科學(xué)性、病組權(quán)重的公平性、基金分配的合理性、基金支付的有效性、醫(yī)療行為規(guī)范和醫(yī)保政策平穩(wěn)。同時，也要加強對專業(yè)能力、信息系統(tǒng)、標準規(guī)范和示范點等四項基礎(chǔ)建設(shè)，還要與醫(yī)療機構(gòu)一起協(xié)同推進編碼管理、信息傳輸、病案質(zhì)控、內(nèi)部運營機制建設(shè)等四方面改革。

一場影響深遠的醫(yī)保生態(tài)變革

第一財經(jīng)：DRG/DIP支付方式向全國推開之后，對醫(yī)患保以及醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)會產(chǎn)生什么影響？

廖藏宜：DRG/DIP推向全國意味著醫(yī)療服務(wù)科學(xué)定價的新時代來臨了，以往按項目付費導(dǎo)致過度醫(yī)療、醫(yī)院粗放發(fā)展、醫(yī)保被動買單和患者看病負擔重的后付制時代結(jié)束了，對各利益關(guān)聯(lián)方而言，這是一場影響深遠的醫(yī)保生態(tài)變革。

對于醫(yī)保來說，DRG/DIP最大的作用是能夠解決醫(yī)保監(jiān)管的信息不對稱難題，通過分組提取區(qū)域內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)的全樣本住院病案數(shù)據(jù)，DRG/DIP打破了按項目付費時代醫(yī)保與醫(yī)院之間那面信息不對稱、不透明的“墻”。經(jīng)過多年的DRG/DIP大數(shù)據(jù)沉淀，醫(yī)保完全可以通過智能手段去追蹤和分析醫(yī)生的診療行為，對醫(yī)生真實的醫(yī)療服務(wù)行為進行精準畫像和主動監(jiān)管。

另外，DRG/DIP也有助于提高醫(yī)療服務(wù)定價的精準度，提升醫(yī)保基金的使用效率，以及更好地發(fā)揮醫(yī)保支付的經(jīng)濟杠桿作用，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理診療和優(yōu)化地區(qū)醫(yī)療資源配置。

對于患者而言，與按項目付費相比，DRG/DIP付費通過打包定價方式抑制了過度醫(yī)療，有助于減輕患者的看病負擔。同時也會提高患者的就醫(yī)獲得感，因為在DRG/DIP付費模式下，醫(yī)院想在競爭過程中獲得更多醫(yī)保收入，就必須努力提高服務(wù)水平、服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度，提升患者滿意度。

對于醫(yī)院而言，積極的一面是有利于改變他們的運營管理理念，醫(yī)院要花大精力去做成本管控、優(yōu)勢病種和特色病種分析、臨床路徑管理、技術(shù)水平提升等管理變革工作，以提升運營管理水平。但從短期來看，DRG/DIP會對醫(yī)院和醫(yī)生的行為造成一定壓力，對他們而言，DRG/DIP不亞于是一場生存發(fā)展“革命”，讓醫(yī)院轉(zhuǎn)變按項目付費時代的粗放式和規(guī)模擴張式發(fā)展理念，讓醫(yī)生管好手中的“筆”和“刀”，是非常難的，一定程度上可能難以適應(yīng)。

對于醫(yī)療產(chǎn)業(yè)發(fā)展而言，DRG/DIP付費對合理治療范圍內(nèi)的藥品和耗材企業(yè)影響不大，但對那些有競爭性但價格昂貴的藥耗產(chǎn)品，以及非必要和輔助藥耗等不規(guī)范、不合理治療會產(chǎn)生擠壓效應(yīng)，這些藥品和耗材生產(chǎn)企業(yè)可能會受到較大影響。當然，市場可能會擔憂DRG/DIP付費會抑制創(chuàng)新性產(chǎn)品使用，但就目前已經(jīng)實際付費多年的改革城市來看，有一個共識是，DRG/DIP支付標準的設(shè)置不會“一刀切”，政策會給那些創(chuàng)新性、技術(shù)含量高的產(chǎn)品保留發(fā)展空間。總的來說，醫(yī)藥及器械企業(yè)還是要堅持價值醫(yī)療發(fā)展模式，一方面要提升產(chǎn)品的臨床療效和技術(shù)價值，另一方面也要找到產(chǎn)品在每個DRG價值包中的最優(yōu)成本定位。

注：

DRG付費：對各疾病診斷相關(guān)分組制定支付標準，預(yù)付醫(yī)療費用。在DRG付費方式下，依診斷不同、治療手段不同和病人特征不同，每個病例會對應(yīng)進入不同的診斷相關(guān)組。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)保不再按照病人在院的實際費用（即按服務(wù)項目）支付給醫(yī)療機構(gòu)，而是按照病例所進入的診斷相關(guān)組的付費標準進行支付。

DIP概念：采用工分制原理，將不同病種醫(yī)療費用與權(quán)重之間的相對比價關(guān)系，換算出每個病種的分值，依據(jù)年終基金支出預(yù)算確定分值單價支付（廖藏宜，2019）。

標簽： 醫(yī)保 醫(yī)院 患者 醫(yī)療產(chǎn)業(yè) 藥企