門診費也可以異地報銷了！國務院力推醫保異地結算便捷化

在全國住院費用跨省直接結算平穩運行的基礎上，國務院加速推進普通門診費用的跨省直接結算，“醫保漫游”的受益面進一步擴大。

11月24日召開的國務院常務會議確定了深入推進跨省異地就醫費用直接結算的措施，進一步便利群眾就近看病用藥。

會議指出，推進基本醫保跨省異地就醫費用直接結算，是完善醫保制度、解決群眾突出關切的重要惠民改革舉措。今年前10個月，全國住院和門診費用跨省直接結算超過1000萬人次。

會議要求，完善政策，簡化異地備案手續，力爭“十四五”末住院費用跨省直接結算率超過70%。同時還要求，明年實現全國每個縣至少開通一家聯網定點醫療機構，開展門診費用跨省直接結算。

中國政法大學政治與公共管理學院副教授廖藏宜對第一財經記者表示，會議對進一步優化跨省就醫服務、提高異地就醫的可及性方面對醫保部門提出了要求，下一步異地就醫的手續將更加便捷，信息化程度也會更高。

門診異地報銷最方便在異地居住的老人，他們或是異地養老，或者是幫子女帶孩子。很多老年人都有慢性疾病，需要門診治療，但在沒有門診異地結算的情況下，會造成不方便，有人經常為異地報銷醫療費奔波而煩惱。門診費用跨省直接結算全面推開之后，將緩解他們醫療方面的后顧之憂。

與已經運行了四年的住院費用跨省直接結算相比，普通門診費用的跨省直接結算尚在起步階段。按照既定的時間表，2021年底前，各省份60%以上的縣至少有1家普通門診費用跨省聯網醫療機構，各統籌地區基本實現普通門診費用跨省直接結算；2022年底前，每個縣至少有1家定點醫療機構能夠提供包括門診費用在內的醫療費用跨省直接結算服務。

南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來對第一財經表示，異地門診直接結算的試點主要從門診大病或是特病開始的，若普通門診費用也要上線異地結算，工程量是比較大的。因為一些地方還沒有建立門診統籌的制度，普通門診只能使用個人賬戶資金，下一步國家要在全國范圍內推行門診共濟，尚沒有建立普通門診統籌的地區需盡快建立這個制度，這樣才能和中央的政策有效銜接。

國常會提出，推進高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療5種門診慢特病費用跨省直接結算試點，明年覆蓋所有統籌地區。廖藏宜認為，這5個門診慢病報銷在全國各地都在開展，明年覆蓋所有統籌地區這一實施路徑是更加穩健的。

國家醫保局的數據顯示，2021年1-10月，全國住院費用跨省直接結算363.68萬人次，涉及醫療費用880.35億元，基金支付510.34億元，基金支付比例為58.0%；全國普通門診費用跨省直接結算700.03萬人次，涉及醫療費用17.52億元，基金支付9.62億元，基金支付比例為54.9%。

從今年前十個月異地住院和門診直接結算的數據來看，異地住院結算人數與異地門診人數占比約為1：2，但前者涉及的醫療費用是后者的50倍。

國常會提出，加快全國醫保信息平臺建設，統一跨省直接結算規則和流程，逐步實現線上線下都能跨省報銷。

廖藏宜表示，加快全國醫保信息平臺建設面臨門診病種的賦碼，醫院和藥店結算系統和醫保結算系統的對接，地方藥品庫，診療庫在國家平臺擴容等細節問題，這些問題不解決，可能會出現在國家平臺難以結算的問題。

朱銘來認為，門診異地報銷對于醫保部門的信息系統提出了更高的要求，門診在全國打通之后需要治療系統、結算系統、審核系統快速有效地運行和對接，這個“三位一體”的智慧醫療系統功能必須非常強大，如果結算不及時就會出現醫保欠費的情況，需要醫療機構進行墊付，這就影響到醫療機構接待外地患者的積極性。

此外，由于門診的就醫管理更加復雜，自由度很高，更加難以區分哪些為合理的醫療需求，門診異地報銷對于醫保基金的監管也提出了更高的要求。因此，國常會提出，要完善常態化監管，嚴厲打擊欺詐騙保行為，守護好醫保資金這個人民群眾的救命錢。

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