深度｜研發門檻高盈利難，兒科醫療器械空白誰來填補

在新華醫院兒童心臟中心，心血管內科主任陳筍每天都要處理大量復雜先天性心臟病小兒患者，這些小兒有時剛出生就因肺動脈狹窄等原因需要接受治療，有些是在2、3歲的時候得了川崎病或者心肌病，而這些疾病的很多機制現在仍然不清楚。

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上海交大醫學院附屬新華醫院兒科學學科帶頭人孫錕教授領銜的團隊剛剛拿到了教育部的“先天性心臟病診治技術與器械研發工程研究中心”的項目。不過，由于兒科醫療器械不像成人醫療器械有巨大的市場需求，技術的轉移轉化成為最大的挑戰。

科技的進步推動了醫療器械的快速發展，過去幾十年來，憑借先進的醫療器械，讓更多患者能在臨床上獲益。例如心臟介入器械的發展使得冠脈狹窄、瓣膜閉合不全等疾病能更快速地得到治療，不過目前這些器械大部分都僅適用于成年人，專門針對兒童的醫療器械仍幾乎為空白。

從學組發展到學科

陳筍告訴第一財經記者，他很早就對心臟產生濃厚興趣，尤其是對胎兒心臟的發育感到好奇，因為心臟發育的過程，至今還有醫學上無法解釋的地方。因此他致力于從事先天性心臟病的研究，希望能夠揭開其中的奧秘。

然而，要通過超聲找出先天性畸形并不容易，因為小兒的超聲與成人不同，它的體積很小，需要把超聲的切面還原成立體的形狀，這靠不僅是靠想象力，更需要憑借經驗，要熟悉小兒胚胎發育的過程。

不過，超聲只是治療過程中的一個診斷手段，陳筍還有很多其他工作要做，包括管理住院的病人，做心臟造影，導管介入，包括先心病、動脈導管、房缺，從大量的病例當中，他的水平和能力日漸提升。

從業20多年，陳筍向第一財經記者表示：“兒科的發展一直處于一個比較弱勢的地位，先心病發病率雖然高，但是仍然比老年病少很多，例如很多醫療器械無法先從兒科上來應用，這就給我們的手術帶來很大的挑戰，很多介入器械都需要通過自己改進成人器械才能得以在小兒身上使用，這就倒逼我們只能靠自己創新。”

2009年，陳筍從上海兒童醫學中心調任至新華醫院，當時小兒心臟科室還不能稱為是一個“學科”，只是一個“學組”，陳筍就接手了這個小兒心臟專業組，歸小兒內科管。據他回憶：“當時僅有4張病床，造影和介入手術都要做。”

2015年，新華醫院小兒心血管科正式成立，從學組發展到學科，新華醫院的小兒心臟科也建立起自己的特色：以圍產領域為主，發展胎兒心臟超聲診斷，致力于新生兒及小嬰兒心臟病診治。

陳筍還記得，他曾處理過一例小兒心臟內科極重度肺動脈狹窄的手術，是一個出生四五天的嬰兒，兩公斤重，這臺手術非常不順利——以前介入常用的漂浮導管，卻怎么都進不去發育不良的右心室，新生兒躺在手術臺上隨時都有生命危險。此時，陳筍內心煩躁，又急火攻心，他忽然想到，見過成人胃腸血管造影經常使用的一種導管，有一個特殊的角度，他拿來一試，這個角度的導管剛好把問題解決了。

“誰也沒想到，靈光一閃之下使用的這根導管，后來經過改良，成為新生兒介入手術的常規設備，并且推廣到全國。”陳筍告訴第一財經記者。

但困難總是接踵而來。后面又遇到一個出生34周嬰兒，診斷是肺動脈閉鎖。之前的這根導管又不行了。“前面幾例肺動脈重度狹窄，心臟瓣膜就像一扇沒上鎖的門，導管一推就推開了，但這次，瓣膜是完全閉合的，如同鎖上的門推不開。”陳筍回憶道。

手術臺上，生死攸關，走投無路怎么辦？陳筍忽然想到，微導管內部有一根導引導絲，把導絲剪成一個斜面，則像一根針頭，用這根針頭把瓣膜捅開，這樣導管就能順利通過了。用這個方法成功救治了兩三例后，陳筍覺得這種方法還是太冒險了，因為導絲較粗，剪后前端硬而尖銳，一旦沒有頂到瓣膜，心臟就有被戳破的危險。他苦想好幾天，終于“靈光”再一次出現，他找到了一種原本用來做CTO閉塞性病變的超細導絲，這種導絲前段仍然保持一定的硬度，這樣，他把問題很好地解決了。

“正是那些疑難、復雜的病例逼著我們創新、改良。這種肺動脈閉鎖導絲串通術，在國內我們團隊做的手術最多，使用這種方法，我們已經完成了300多例危重型肺動脈瓣狹窄或閉鎖的新生兒手術，幾乎是零死亡。”陳筍告訴第一財經記者。

在做了大量新生兒的手術后，陳筍開始琢磨新的課題：“胎兒能不能做？”但最初他面臨的現實問題是，他幾乎沒做過胎兒的超聲診斷，這個難題后來他通過自學很快就掌握了。但隨之而來的新問題是，給胎兒做手術需要穿透子宮，這取決于胎兒在子宮中的位置，并不是所有的胎位都適合做這樣的心臟手術。“我們已經做了8例胎兒手術了，對于一些胎位不適合手術的胎兒，我們現在正在考慮怎么和交大的機器人團隊合作，希望未來能夠把這一難題也攻克下來。”陳筍說道。

在陳筍看來，在今天技術的支撐下，給胎兒進行手術很多時候是可行的，這樣可以將一部分原本父母打算放棄的孩子拯救回來。“當然最后的選擇還是在于父母，但在我們看來，很多時候這些問題是可以通過技術來解決的，并不是說孩子有一點問題就不能要。”陳筍對第一財經記者表示，“事實上我們篩查出來的很多先天性心臟病的胎兒都是可以保留下來的，手術做完后這些小孩跟正常人是一樣的，我們現在最需要攻克的還是那些復雜的先天性心臟病，因為手術的風險更大，可能會產生一些并發癥。”

回到兒科心臟醫療器械的研發上，陳筍表示，兒科器械和兒科藥物一樣，給兒童使用時大部分都是“超適應證”的使用。“我們仍然缺乏兒科的轉化機制，即便醫生有了好的想法，但是廠家有盈利的壓力，兒科的器械研發出來賣得不會很多，收費也不會很高，廠家沒有商業化的動力，這導致我們很多申請的專利最后都變成了’僵尸專利’。”

難以打破的價格壁壘

據估計，我國每年新增15萬-20萬新生先心患兒，每出生1000名新生兒中，就有7-8個患有先心病，年手術量達到8萬-10萬臺，以上海兒童醫學中心為例，先心病年手術量（內科+外科）達到5000例左右。

上海兒童醫學中心心內科劉廷亮教授對第一財經記者表示：“近年來我們用微創的方法替代傳統外科手術途徑，通過使用封堵器等醫療器械設備，已經能夠治療大部分的房間隔缺損。但是即便是同一類的疾病，我們也希望能夠提供給患者更加精準的治療方案，這就對器械提出了更高的要求。”

過去幾年，劉廷亮與雅培等國外醫療器械公司進行臨床合作，將一些國外的先進器械引進中國，但他坦言，這些器械現在仍然非常昂貴。

以雅培在今年進博會上展示的一款全世界最小“補心”器械——動脈導管未閉封堵器Amplatzer Piccolo為例，這是目前全球唯一一款通過美國FDA批準的可適用于極低體重早產兒（年齡大于3天、體重大于700g）的動脈導管未閉封堵器，但這款器械的價格幾乎是目前市場上現有產品的將近4倍。

“類似Piccolo這樣的產品現在也在中國開展臨床試驗，我們當然非常歡迎，它一定比我們先有的產品要更加適用于小兒，尤其是早產兒。”劉廷亮告訴第一財經記者，“這款產品的材料在國外經過多年的驗證，金屬絲變得更細，更容易輸入，輸送裝置也做得更小巧，在臨床上肯定有它的價值。但考慮到高昂的價格，真正能夠支付得起的患者可能仍然只有較小的一部分，所以我們也希望怎么樣能夠通過醫保支付等手段，讓更多患者獲益。”

但劉廷亮承認，兒科心臟器械定價高與它的研發難度有關。“醫療器械越小，研發難度越大，跨國醫療器械大廠資本雄厚，還是有實力去做一些小廠家負擔不起的產品開發。”他對第一財經記者表示，“這也提醒我們本土的醫療器械廠商必須加大創新力度，才能不受制于人。”

劉廷亮表示，現在國內醫療器械的發展雖然較十幾年前有了巨大的飛躍，但是真正具有實用性和創新價值的醫療器械仍然較少。對此，他提出兩個醫療器械研究突破的方向：一是器械的小型化；二是材料的持有耐用性。

“現在要解決好兒童醫療器械小型化的問題我們還面臨技術瓶頸；另一個突出的問題就是器械的壽命，兒童與成人患者不同，在植入醫療器械的材料方面，我們要考慮的是如何讓材料在人體可以達到壽命的最大化。”劉廷亮對第一財經記者表示，“例如瓣膜，現在瓣膜的壽命最長可能只能夠用10年就會衰敗，那么我們希望通過材料方面的改進，例如能不能使用生物材料，這樣可以使得瓣膜的壽命延續長達20年，那么等到20年之后我們再去做一次介入。如果有企業能夠解決材料方面的問題，那么就會是劃時代的突破。”

他還提到讓產業鏈和資本市場多方參與對于醫療器械研發的重要性。“例如中國科學院院士、復旦大學附屬中山醫院心內科主任葛均波教授發起的中國醫生創新俱樂部CCI，就是一個很好的平臺，創新不是哪家企業或者哪個醫院就能做成的，它需要一個生態系統，多方共同努力，通過評估醫療器械的科學性和應用前景，才能將一個臨床的想法走向臨床，并最終實現產業化。”劉廷亮對第一財經記者表示。

伴隨先心病患者全生命周期

葛均波也曾談到兒科醫療器械的缺乏給臨床治療帶來的限制。

2009年，葛均波曾遇到一個10歲的心衰病人，患有先天性二葉式主動脈瓣，冠脈發生了狹窄。雖然這名患者屬于兒科處理的范疇，但患兒家長還是把最后一絲希望寄托在葛均波的身上，葛均波也當仁不讓。

“這個小孩跟醫生相處得很好，你拍拍他的腦袋，他也拍拍你的腦袋。但是他沒法跟其他小孩子一起玩，因為他心衰，一跑就會昏過去。”葛均波告訴第一財經記者，“那天正好是六一兒童節，我就跟他說了，伯伯給你在大腿根部做一個小手術，這樣以后你就可以和其他小孩子一起玩了。他也同意了。”

一切設想得都很完美，但是葛均波在手術的時候碰到了問題。“因為小孩子的（心臟）發育得還很小，但我們的導管都是給成人做的，小孩子不適用。”葛均波說道，“后來這個孩子一直鬧騰，因為他有心衰，突然間心臟就停掉了，經過我們4個多小時的搶救，終于讓他的心臟恢復跳動了。后來我就跟小孩的父母說抱歉，因為沒有合適的導管，手術恐怕做不成了。結果小孩的媽媽第一句話就說，我們小孩四個小時手術，那么就白受罪了嗎？我本來心里也挺委屈的，聽她這么一說，自己眼淚都掉下來了，邊上還有同事在。”

葛均波沮喪地回到辦公室，但他還是不甘心放棄，于是他給一個同事打電話。這是一名研究川崎病的專家，川崎病是小孩子在2、3歲的時候會得一種疾病，然后孩子10歲左右就會發生冠狀動脈狹窄，發生心肌缺血。

“我就問我的這位同事，有沒有小孩子用的導管，他告訴我說導管需要定制的，因為生產幾萬根是賺錢的，但生產一根怎么賺錢？在我的一再請求下，他給廠家打了一個電話，幸運的是，對方同意了。后來又跟醫院的醫務處報備了流程，在合理合法的情況下給這個小孩用了這個導管。”葛均波說道。

后來小孩子醒過來了，又活蹦亂跳的。

“因為在這樣的情況下，這個小孩也沒有其他的治療辦法了。”葛均波告訴第一財經記者，“后來我們用導管伸進小孩子的心臟進行擴張，左主干開通后，眼看著腹水消退，心功能改善。孩子一個星期就出院了，現在也一直很好，我們一直在隨訪。現在想想我的決定還是對的，醫生應該有這點擔當。”

劉廷亮對第一財經記者表示，隨著技術的進步，越來越多的先心病兒童可以得到救治，但是一些復雜的先心病，不是一次手術就能根治的，疾病可能會伴隨著小孩的成長而變化，逐漸出現一些并發癥，這就需要對這些小孩建立長期的全生命周期的病程管理。“怎樣去治療這些病人，是現在面臨的另一個挑戰。作為兒童醫學中心來講，我們理論上只治療18歲以下的兒童。”劉廷亮對第一財經記者表示，“但是這些病人長大后轉去其他醫院治療，醫生未必對他過去的病史了解，所以我們也在申請能否對于這些在我們醫院接受過先天性心臟病治療的患者，持續地幫助他們監測疾病的發展，即使他們已經成人了。”

另一方面，多位專家都呼吁應該加強對兒科醫學人才的儲備，因為即便是向兒童醫學中心這樣國內的“兒科醫院天花板”，對于最頂尖的醫學人才也仍然缺乏足夠的吸引力。

劉廷亮在醫院同時負責醫院的教學工作，他對第一財經記者表示：“一些學生畢業從事兒科，可能是天生喜歡小孩，但是這樣的人畢竟數量有限，我們還是應該通過一些激勵措施來留住人才，包括適當的晉升機制等，讓更多優秀的規培生進入兒科醫院。”

標簽： 兒童醫學 醫療器械