三明醫(yī)改下一步：以“緊密型”醫(yī)共體再促改革

在“以治病為中心”轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;以人民健康為中心”的過(guò)程中，福建三明再次成為我國(guó)持續(xù)推進(jìn)及深化醫(yī)療改革的一個(gè)縮影。

“2017年，由縣醫(yī)院、中醫(yī)院牽頭成立總醫(yī)院，來(lái)向下覆蓋縣、鄉(xiāng)、村一級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，當(dāng)時(shí)我們的目標(biāo)很明確，就是做以‘緊密型’為特點(diǎn)的醫(yī)共體，而且是以縣域?yàn)閱挝弧?rdquo;在日前上海媒體三明行采訪團(tuán)活動(dòng)期間，沙縣區(qū)總醫(yī)院黨委書(shū)記萬(wàn)小英告訴第一財(cái)經(jīng)，“緊密型”在于一家人、一條心、一本賬，分工協(xié)作、激勵(lì)機(jī)制的重新設(shè)計(jì)需要勇氣與智慧。

數(shù)據(jù)顯示，2022年，三明市整體醫(yī)療服務(wù)收入占比已由2011年的18%提高至46.31%，而藥品耗材收入占比由60%下降到29.7%；同時(shí)，基層診療量占比為57.46%，雙向轉(zhuǎn)診4.3萬(wàn)例、增長(zhǎng)7.86%，服務(wù)可及性增強(qiáng)。此外，醫(yī)生平均年薪已由5.65萬(wàn)元增加到2022年的20.11萬(wàn)元，實(shí)行薪酬制后，年均增長(zhǎng)8.08%。

(資料圖片僅供參考)

2023年是三明醫(yī)改十周年。在前階段基本解決百姓看病難、看病貴，藥品及高值耗材亂象，職工醫(yī)保嚴(yán)重虧損，醫(yī)患關(guān)系緊張等問(wèn)題的基礎(chǔ)上，三明醫(yī)改正持續(xù)深化，推進(jìn)分級(jí)診療，發(fā)揮健康績(jī)效的作用。

醫(yī)共體需更“緊密”

在萬(wàn)小英看來(lái)，縣域醫(yī)共體要做到“緊密型”的關(guān)鍵，在于管人、管事、管錢(qián)。

據(jù)她回憶，人員構(gòu)建上，“總醫(yī)院”掛牌起初，她就將當(dāng)時(shí)沙縣兩家院區(qū)所有中級(jí)以上的醫(yī)務(wù)人員做了摸底，除去口腔、檢驗(yàn)后的內(nèi)外婦兒及常見(jiàn)病方面，一共梳理出了106人。隨后，將他們分成6支隊(duì)伍，確保每一支隊(duì)伍都有主任、科室行政級(jí)別的人員來(lái)掛職作為組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)，并配備1名護(hù)士長(zhǎng)作為聯(lián)絡(luò)。

同步地，沙縣12個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)也按照一大一小、一遠(yuǎn)一近分成6組，與隊(duì)伍進(jìn)行匹配，為公平起見(jiàn)，最開(kāi)始2年期的匹配還是以“抓鬮”來(lái)敲定的，“這樣一來(lái)，這些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不需要再對(duì)接2萬(wàn)多名各縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員，只需要認(rèn)得每支隊(duì)伍下的10來(lái)名醫(yī)生。”萬(wàn)小英說(shuō)。

事實(shí)上，更為關(guān)鍵的是，沙縣總醫(yī)院對(duì)于醫(yī)共體中各成員單位的人事任命、薪酬考核有一定的話語(yǔ)權(quán)。也就是說(shuō)，在“責(zé)任共擔(dān)、利益共享”原則下，將總醫(yī)院（醫(yī)共體）的人、財(cái)、物、事、績(jī)、管等高度統(tǒng)一。

為此，萬(wàn)小英稱，上述6支隊(duì)伍的醫(yī)護(hù)人員“下鄉(xiāng)”所進(jìn)行的巡診、義診等傳、幫、帶工作與薪酬考核直接掛鉤，因此這既是職責(zé)也是激勵(lì)，“他們每次‘下鄉(xiāng)’都對(duì)應(yīng)了一定的工分，包括在巡診、義診期間開(kāi)設(shè)的小講課，輔助當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所做的教學(xué)查房，參與的病人診療量等，都可以在薪酬考核上做加法。”

“一些可移動(dòng)的床旁超聲，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒(méi)有此類設(shè)備，我們就買(mǎi)了借給他們，為一些行動(dòng)不便、無(wú)法出門(mén)的老人提供上門(mén)檢查；有了設(shè)備，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生也沒(méi)有理由拒絕下基層服務(wù)。”萬(wàn)小英告訴記者。

記者了解到，現(xiàn)階段，除了上述人、財(cái)、物、事、績(jī)、管外，總醫(yī)院在支付端也實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，即進(jìn)行“區(qū)域醫(yī)保基金打包支付”，將醫(yī)保基金按年度、按區(qū)域、按人頭包干給總醫(yī)院，超支不補(bǔ)、結(jié)余留用。

“這一支付模式下，患者是否真的能看好病才是關(guān)鍵，醫(yī)療資源不足、過(guò)度的情況都不會(huì)存在。”萬(wàn)小英對(duì)記者詳細(xì)舉例，一位患者如果在總醫(yī)院僅是將某一部分的疾病看好了，患者不滿意再去到市級(jí)醫(yī)院的科室再看，等于要花費(fèi)兩次的看病錢(qián)，但這其實(shí)都需要從包干費(fèi)里支出。

沙縣區(qū)總醫(yī)院“綠色通道”口，鄒臻杰/攝

萬(wàn)小英尤記滬明合作下，上海瑞金醫(yī)院寧光院長(zhǎng)的一句叮囑：“醫(yī)保基金，是一定要真的拿來(lái)救命的錢(qián)，不是拿來(lái)浪費(fèi)的錢(qián)，小到一次10多、20多元的血常規(guī)，如果病人沒(méi)有一些血液系統(tǒng)的疑似癥狀，判斷下來(lái)如果沒(méi)有必要，就不必要去做這個(gè)檢查。”

醫(yī)保資金有了結(jié)余，總醫(yī)院可有更大的底氣將更多費(fèi)用投入在健康預(yù)防上。萬(wàn)小英告訴記者，此前，針對(duì)有肺炎感染風(fēng)險(xiǎn)的病人，沙縣總醫(yī)院都會(huì)在他們出院時(shí)開(kāi)一張肺炎疫苗的處方，由醫(yī)保支付，“這部分高危人群每年有300至500位，一針200多元的疫苗可以保護(hù)他們?cè)?年內(nèi)少得一次肺炎，還是很有意義的。”另?yè)?jù)記者了解，另有一些胃腸癌早篩工作，第三方檢測(cè)機(jī)構(gòu)也會(huì)免費(fèi)為沙縣當(dāng)?shù)鼗鶎犹峁┓?wù)，以便盡快打開(kāi)市場(chǎng)。

支付模式兼顧“新技術(shù)”

2019年6月5日，國(guó)家醫(yī)保局等四部門(mén)發(fā)布《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》（下稱“通知”），公布了30個(gè)DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市。三明、深圳、新疆克拉瑪依這3個(gè)城市是重要觀察點(diǎn)。

其中，三明是在市縣一體化下進(jìn)行了C-DRG收付費(fèi)改革，2021年對(duì)住院費(fèi)用按病種組收付費(fèi)在原800組基礎(chǔ)上優(yōu)化調(diào)整到839組。2022年，實(shí)現(xiàn)符合條件醫(yī)院覆蓋率100%、病組結(jié)算占比80.25%、C-DRG結(jié)算醫(yī)保基金支出占住院基金比例達(dá)72.94%。相對(duì)節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用5943.23萬(wàn)元，

“C-DRG在我們總醫(yī)院實(shí)踐的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)，是將醫(yī)保和醫(yī)院的結(jié)算、醫(yī)保和病人的結(jié)算、醫(yī)院和病人的結(jié)算，三者之間一以貫之。”萬(wàn)小英舉例，比如以某一闌尾炎病例對(duì)應(yīng)的5000元包干費(fèi)為例，年輕的病人沒(méi)有并發(fā)癥，他可能花費(fèi)不到4000元，并且5天內(nèi)就能完全恢復(fù)出院了，這時(shí)醫(yī)務(wù)人員一定不會(huì)給他多開(kāi)一份藥，原因在于，醫(yī)務(wù)人員要考慮到，如果再碰到一位有嚴(yán)重并發(fā)癥的病人，他的花費(fèi)會(huì)超出6000元，那么這超出的1000元還需要院方埋單，因而他不會(huì)有沖動(dòng)去再多開(kāi)檢查、多開(kāi)藥。

福建省三明市第一醫(yī)院“便民門(mén)診”處，鄒臻杰/攝

然而，由于涉及使用熟練度較低、定價(jià)較高等因素，業(yè)界一直有疑問(wèn)：新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展，是否會(huì)因?yàn)镃-DRG支付模式受到一些影響或阻礙？

“從5年來(lái)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)看，我認(rèn)為這種顧慮可以有，但不需要考慮太多。”三明市第一醫(yī)院病案科科長(zhǎng)魏宏全程參與C-DRG的支付模式改革，她告訴記者，試點(diǎn)最初，三明市衛(wèi)健委最初發(fā)布的政策文件對(duì)屬于C-DRG范圍的新技術(shù)、新項(xiàng)目，明確了允許進(jìn)行出組結(jié)算，也就是患者實(shí)報(bào)實(shí)銷；在下一年測(cè)算時(shí)，再來(lái)評(píng)估這個(gè)新技術(shù)、新項(xiàng)目是否應(yīng)該納入某個(gè)病例組，或者單獨(dú)設(shè)立病歷組。

如何定義新技術(shù)、新項(xiàng)目？怎樣進(jìn)行評(píng)估？魏宏說(shuō)，新技術(shù)、新項(xiàng)目的范圍一開(kāi)始確實(shí)難以界定，但三明市衛(wèi)健委會(huì)每年會(huì)根據(jù)醫(yī)院申報(bào)的當(dāng)年擬開(kāi)展的10～20項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目，來(lái)公布一批清單名錄；此外，醫(yī)院自發(fā)開(kāi)展的新技術(shù)、新項(xiàng)目也有百余個(gè)。

“我們發(fā)現(xiàn)目前，大部分技術(shù)的‘新’仍是體現(xiàn)在耗材上，診斷術(shù)式?jīng)]有很大變化，只是體現(xiàn)在耗材的價(jià)格上有較大偏差。因此，在評(píng)估上，我們就會(huì)考量這一新耗材與原病例組在花費(fèi)上的偏離度大不大。”

魏宏舉例，比如一個(gè)耳鼻喉科的鐙骨耗材就要3000元左右，該病例組的總共定價(jià)是5000元左右，那么醫(yī)生就要對(duì)這一新耗材的使用進(jìn)行衡量。大多數(shù)情況下，在不改變醫(yī)生臨床習(xí)慣下，在最短的時(shí)間內(nèi)，不管用藥物還是手術(shù)，能夠達(dá)到最優(yōu)的效果，這是最終目的。魏宏表示，2021年開(kāi)始，根據(jù)某一地區(qū)病例組的中位數(shù)，按照二八法則，新技術(shù)、新項(xiàng)目所參與的整個(gè)病例組定價(jià)的臨界值基本控制在20%的區(qū)間內(nèi)，“病例組價(jià)格可能會(huì)進(jìn)行調(diào)整，拆分一個(gè)新組的概率不大。醫(yī)院在整體上還是全力支持醫(yī)生使用新技術(shù)、新項(xiàng)目的，只要合理，超出部分就由醫(yī)院埋單。”

但新耗材的定價(jià)也并非越高越好。魏宏稱，如果一個(gè)新技術(shù)、新項(xiàng)目的定價(jià)過(guò)高，第二年它一定會(huì)面臨集采降價(jià)，價(jià)格會(huì)趨于合理。2022年至今，三明繼續(xù)推進(jìn)藥品耗材集中采購(gòu)降價(jià)，藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購(gòu)“三明采購(gòu)聯(lián)盟”覆蓋全國(guó)16個(gè)省份的35個(gè)地市，中選耗材平均降幅62.92%，最大降幅90.73%，節(jié)約費(fèi)用5.68億元。

基于此，對(duì)于醫(yī)院，C-DRG更多的是一種醫(yī)療服務(wù)與技術(shù)質(zhì)量管理工具，對(duì)于患者，則能在盡早使用到新技術(shù)、新項(xiàng)目的同時(shí)，支付更少的醫(yī)保花費(fèi)；而對(duì)于醫(yī)生，則逐步轉(zhuǎn)向以健康管理為核心的醫(yī)療服務(wù)供給模式。

記者進(jìn)一步了解到，三明市醫(yī)保局正在向各醫(yī)院收集意見(jiàn)，C-DRG病例組定價(jià)即將進(jìn)行最新一次的調(diào)整，這距離上一次2021年9月的定價(jià)調(diào)整接近2年。

“一些滬明合作、我們與中山醫(yī)院開(kāi)展合作的新技術(shù)、新項(xiàng)目在之前沒(méi)有定價(jià)，因此沒(méi)法收費(fèi)或收費(fèi)偏低，這些都可能進(jìn)行上調(diào)。但順序一定是先定好組內(nèi)每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，再對(duì)整個(gè)病例組進(jìn)行定價(jià)。”魏宏說(shuō)。

改革仍需“打補(bǔ)丁”

“總醫(yī)院的模式是完全可以在全國(guó)范圍內(nèi)推廣、復(fù)制的。”

三明市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書(shū)處副主任周顯葆是三明醫(yī)改十年的親歷者，在他看來(lái)，上述沙縣總醫(yī)院所進(jìn)行的“緊密型”縣域醫(yī)共體，正是為下一步實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療做準(zhǔn)備的，“總醫(yī)院其實(shí)是一個(gè)利益的共同體，只有責(zé)任共擔(dān)、利益共享了，縣醫(yī)院才會(huì)愿意把病人（處于康復(fù)期的患者、慢病患者等）放到基層去，就也為我們整個(gè)分級(jí)診療制度的完善奠定了基礎(chǔ)。”

談及“緊密型”縣域醫(yī)共體的關(guān)鍵點(diǎn)，周顯葆稱，第一，是縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)護(hù)人員一家人、一條心，這直接就體現(xiàn)在薪酬體系的打通，引導(dǎo)他們要獲得更高薪酬就必須要下鄉(xiāng)。第二，是實(shí)行總醫(yī)院院長(zhǎng)“統(tǒng)籌負(fù)責(zé)制”。第三，則是以打包支付模式作為支撐。

目前，三明正持續(xù)深化改革，而這主要將體現(xiàn)在人事薪酬制度的調(diào)整上。記者了解到，以院長(zhǎng)、醫(yī)生年薪制，年薪計(jì)算工分制等為基礎(chǔ)，現(xiàn)階段“年薪制”正擴(kuò)大到三明市各個(gè)縣、鄉(xiāng)、村所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并且調(diào)高醫(yī)院黨委書(shū)記（院長(zhǎng)）、總會(huì)計(jì)師年薪基數(shù)。

“我們現(xiàn)在遇到最大的堵點(diǎn)，是在于我們?cè)洪L(zhǎng)的管理水平不適應(yīng)總醫(yī)院的管理方式。”周顯葆告訴記者，走過(guò)“大破大立”的階段，下階段三明醫(yī)改還需不斷“打補(bǔ)丁”。他表示，以往院長(zhǎng)只需要管理好院內(nèi)的幾百號(hào)人，但隨著縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療機(jī)構(gòu)的打通和統(tǒng)籌，需要管理的醫(yī)護(hù)人員總數(shù)可能在1000至2000人，所需要的責(zé)任和能力就會(huì)更大。

周顯葆說(shuō)，下一步，三明一方面要針對(duì)“院長(zhǎng)們”進(jìn)行專業(yè)化、職業(yè)化培訓(xùn)，包括成本管控、運(yùn)營(yíng)管理、財(cái)務(wù)分析、薪酬分配等，這些都有上海的專家來(lái)授課，來(lái)彌補(bǔ)絕大多數(shù)院長(zhǎng)在臨床醫(yī)學(xué)上的專業(yè)技能不足。另一方面，對(duì)于各學(xué)科帶頭人的培養(yǎng)也將加大力度進(jìn)行，三四級(jí)手術(shù)量才能提升。

而對(duì)于即將進(jìn)行的三明第11次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，周顯葆也表示，接下來(lái)，2500余項(xiàng)內(nèi)容中，將進(jìn)一步降低大型設(shè)備回報(bào)率偏高的檢查項(xiàng)目?jī)r(jià)格，調(diào)高體現(xiàn)勞務(wù)技術(shù)價(jià)值的治療及手術(shù)等項(xiàng)目?jī)r(jià)格。

三明市將樂(lè)縣總醫(yī)院高康分院敞口村衛(wèi)生所，鄒臻杰/攝

一位參與三明十年醫(yī)改的業(yè)內(nèi)資深人士總結(jié)稱，三明醫(yī)改關(guān)鍵的考核指標(biāo)包括：人均期望壽命，每年人均醫(yī)療總費(fèi)用，每年人均財(cái)政投入金額，地區(qū)年度醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)幅度，每年人均個(gè)人支付醫(yī)療總費(fèi)，健康效益考核等。

“醫(yī)改的過(guò)程尚有一些堵點(diǎn)、難點(diǎn)，包括醫(yī)保資金在大包下產(chǎn)生結(jié)余后如何分配的問(wèn)題（有醫(yī)院認(rèn)為應(yīng)以手術(shù)量為準(zhǔn)，有醫(yī)院則認(rèn)為應(yīng)以收入為準(zhǔn)），初步的統(tǒng)一共識(shí)是‘錢(qián)隨人走’即分配給參保者本人。”該人士說(shuō)，做好了“緊密型”醫(yī)共體，并且在總包干付費(fèi)下，才能最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)改目標(biāo)，“那就是，建立正向的健康激勵(lì)機(jī)制，發(fā)揮好醫(yī)療衛(wèi)生資源最大的健康效益，為全民提供健康保障體系。”

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